国試対策

消化器内科問題編

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キタドクです。

消化器内科の問題を解いていきましょう!!!

112F45

54歳の男性。吐血を主訴に来院した。3日前から黒色便であったがそのままにしていたところ、今朝コップ1杯程度の吐血があったため救急外来を受診した。意識は清明。体温36.4℃。脈拍124/分、整。血圧86/60mmHg。呼吸数20/分。皮膚は湿潤している。四肢に冷感と蒼白とを認める。眼瞼結膜は軽度貧血様であるが、眼球結膜に黄染を認めない。腹部は平坦で、心窩部に圧痛を認めるが、筋性防御はない。まず急速輸液を開始し、脈拍96/分、血圧104/68mmHgとなった。

次に行うべきなのはどれか。

a 輸血

b 血管造影

c 開腹手術

d 上部消化管内視鏡

e プロトンポンプ阻害薬静注

さてこの問題について考えていきましょう。

この問題に関しては正解率98%とほとんどの人が正解できています。

国家試験の症例問題を解くときにおすすめの方法があります。

それは「国試的トリアージ」です。

実際の救急のトリアージとは違い、症例問題に与えられたいくつかのキーワードを点数化してどれくらいの症状のなのか判断するという手法です。

ではこの問題でやってみましょう。

①54歳男性 吐血で来院  -10点

これはちょっと嫌ですね。吐血と言われるとほんとに吐血なの?とかどんくらいなの?と聞いてからが勝負ですね。

②3日前から黒色便であったがそのままにしていた   ー30点

三日前からか…これはじわじわというより最近なにかあったのか…?と考えてしまいますね。54歳という年齢だと、がんがあっても何もおかしくありません。そもそもほんとうに黒色便が三日前からだったのかは定かではありませんので参考にして、直腸診をしましょう。

③コップ一杯の吐血 -50点

コップってどんくらいだよ。と思う気持ちを抑えて、まぁバケツじゃないだけましか。。と思いましょう。

④意識は清明。体温36.4℃。脈拍124/分、整。血圧86/60mmHg。呼吸数20/分 皮膚は湿潤している。四肢に冷感と蒼白とを認める。眼瞼結膜は軽度貧血様であるが、眼球結膜に黄染を認めない。   -1000点

ショックバイタルですね。まだ代償できていますが、このまま活動性の出血が続いたら意識飛びますね。

⑤腹部は平坦で、心窩部に圧痛を認めるが、筋性防御はない。 +500点

これは、国家試験では穿孔してないよ!のキーワードとして考えてもいいのではないでしょうか。実際胃に穴が開いたくらいなら保存的に見ることが可能だそうですが、腹膜炎になるようなことは起こっていないよ!という合図としてプラスにとらえます。

⑥まず急速輸液を開始し、脈拍96/分、血圧104/68mmHgとなった。 +800点

この一文を簡単に言い表すと、バイタルOK!です。

点数適当につけたのでもはや今何点だったか忘れました。笑
でもたぶんプラスです。結果的にそこまでやばくなさそう。というのがわかる点数付けをしましょう!

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救急の場でバイタルOKになったら検査へGOです!吐血をした原因を探りに行きます。

消化管出血において、一番わかりやすいのは内視鏡です。とくに上部消化管内視鏡は前処置もそこまで必要なく気軽に行うことができます。したがって、この場合悩むとしたら輸血と内視鏡でしょう。

PPI処方しておきますので少し家で様子みててくださいねー、とはならないですよね?一回ショックバイタルなった方です。

ここで上部消化管出血の治療方針についてまとめます。

まずは何はともあれ内視鏡です。

内視鏡で出血元を特定できればそこをとりあえず対処します。具体的には、潰瘍であればアルゴンプラズマ焼灼やエタノール局注、静脈瘤であれば結紮(EVL)など。

そして出血をどうしても止められなければ外科的手術や、IVR(いわゆる血管内治療)を外科の先生や放射線科の先生にお願いしに行くわけですね。

つまり、dをやらずb、cにいくということはないということですね。

PPIは確かに胃潰瘍にはいいかもしれませんが…笑

急性出血であった場合Hb6g/dl以下が目安と言われていますが…この人輸液でとりあえずバイタル安定してますね。

すぐに輸血が必要な状態ではないかと思います。

僕が消化器内科の上部の出血で輸血を使っているのを見たのは、実際にHb6を切るような方ばかりでした。

 

こんな風に考えていくと、ただ内視鏡を選ぶよりもたくさん勉強できますね!一問からたくさん学んでいきましょう!
 

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