看護国試応援プロジェクト(仮)

看護国試応援プロジェクト① ショック

 

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キタドクです。

 

今回からは具体的かつ、絶対に覚えておいたほうがいいことを学んでいきます。

今日のテーマはショックです。

さて、医学生の皆さんはショックについてはある程度理解しているでしょう。

看護学生さん。ショックとは何か、説明できますか?

説明できない場合、こんな問題にやられます。正答率はさわ研究所調べです。


104回 状況設定問題 正答率84.6%

次の文を読み問題1に答えよ。
Aさん(54歳、男性)は、10年前に心筋梗塞を発症し、2年前に慢性心不全と診断され外来受診を続けてきた。1週前からトイレ歩行時に息苦しさがあり、4日前から夜に咳と痰とがみられ眠れなくなっていた。本日、Aさんは定期受診のため来院し、心不全の増悪と診断され入院した。入院時、体温36.3℃、呼吸数24/分、脈拍96/分、整で、血圧124/72mmHgであった。心エコー検査で左室の駆出率28%であった。体重は1週間で4kg増加し下肢の浮腫がみられる。

問題1
このときのAさんのアセスメントで適切なのはどれか。

1. ショック状態の可能性が高い。

2. 左心不全の症状はみられない。

3. NYHA心機能分類のⅠ度に該当する。

4. 浮腫は右心不全の症状によると考えられる。


103回 必修問題 正答率77%

心原性ショックで直ちに現れる徴候はどれか

  1. 血圧の上昇

  2. 体温の上昇

  3. 尿量の増加

  4. 脈拍数の増加


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正解は、どちらも4番ですね。みなさんできましたか?

ショックについての記事だからと言って、ショックが正解とは限りませんね。

1問目は、ショック状態ではありません。なぜなら、現段階では血圧が保たれています。もしこのまま何もしなかったらショックになりそうな症例ですね。

左室駆出率とは、左室からどれだけ血液を出しているかですね。細かいことは省きますが、30%はかなり低いような気がしますよね?左心不全です。

間違いなく心臓は悪いです。が、心臓が悪い=ショックではありません。

ショックの定義とはなんでしょう。実は明確な数値が決まっているわけではありません。

「何らかの原因で、全身の重要臓器、末梢組織への循環不全を起こした状態」

ですね。

一般的には、収縮期血圧が90を切ったらショック状態であることが多いと言われています。

そして、ショックは死に至る可能性もある危険な状態である。

これだけをまず覚えてください。

問題文で血圧が書いている場合は90以下になってはいないか。140以上で高血圧ではないか。

そこに注目すると、血圧のアセスメントの第一段階はOKですね。

さて。ショック状態になりそうなとき、まず血圧が…さが…?るよりも先に起こることがありますね。

それは、なんとか血圧を保とうとする代償です。なんとか血圧を維持しようと、一生懸命に体が頑張ります。


第86回 (キタドクが数値改変)
次の文を読み問題3に答えよ。
47歳の男性。5年前に肝硬変と診断され、これまでに2回入院している。今朝、約800㎖吐血して緊急入院した。体温36.0℃、脈拍112/分。呼吸数28/分。血圧97/52mmHg、顔色不良で冷汗がある。意識は清明で不安げな表情である。赤血球290万/mm3、Hb9.0g/㎗。血清総ビリルビン3.5mg/㎗、血清アンモニア150μg/㎗。

問題
入院後の情報で優先度の低いのはどれか。

1. 1時間尿量の減少
2. 腸蠕動の亢進
3. 脈拍数の上昇
4. 血圧の低下


この問題において、血圧97mmHgあるし大丈夫そう!と思ってはいけませんね?

バイタルサインは必ず他のものと合わせてみなければなりません。脈拍112回/分と上がっていますね。これが代償です。

心臓が頑張ることによってなんとか補おうとしています。心臓ががんばれなかったら、この症例では簡単にショック状態になるでしょう。

脈拍が100を超え、血圧が100を切っている状態。これはショック状態の手前だと考えましょう。限界がきたら一気に血圧が落ちてきます。

呼吸数もみてみましょう。呼吸数の基準値がわからない人は、必ずスマートフォンで一分測って、確認してみてください。

それが終わったら、一分間に28回。一秒で吸って一秒で吐く状態がどれだけ早いかを試してみてください。過呼吸には気を付けて。

いかにこの患者さんが辛そうかわかりますね。

血圧が下がったら、交感神経が頑張ります。戦う場面です。

交感神経が頑張る時に、脈が速くなり、冷や汗が出るわけです。末梢の血管もきゅっと締まるので、顔面蒼白、四肢冷感ですね。

これらがそろってたら非常に危険です。血圧がちょっと低いかもなぁ…ではなく、すぐに担当医に報告しましょう。

この症例は、出血性ショックといって、体の水(血液)がなくなった状態ですね。イメージが付きやすいと思います。

体の水がなくなったとき、尿は出ませんね。ですので、尿量が下がることを見てやります。血圧、脈拍と合わせて重要な指標です。

検査値一つ一つの上下をみるだけならば、医療者でなくてもできてしまいますね?

僕たちがしなければいけないのは、様々なデータや訴えを集めて分析することで患者さんの状態を把握することです。


実は、ショックにはあと数種類ありますね。このくらいは知っておいてもいいと思いますし、実際に出題されています。

いつものようにボタン形式にしておきますので、循環血液量減少性ショックを含めた4つのショックを頭の中で浮かべてください。

答えはこちら

循環血液量減少性ショック

血液分布異常性ショック

心原性ショック

閉塞性ショック

次回はこのショックの種類についてもうすこし掘り下げていきます。

今日のまとめを覚えましょう!

  • ショックとは、循環がうまくいってない状態

  • 種類はたくさんある

  • いずれにせよ、危険な状態

  • 血圧の目安は90mmHgだけど、脈拍とセットで見よう

  • 冷や汗、頻拍、顔色不良のセットはすぐに報告を!!

 

 

 

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