国試対策

研修医日記vol12  症例検討続きです。

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キタドクです。

腹痛で来院された患者さんで、マーカーはこんな感じとなっていました!(詳しくは前回参照)

Bil 18mg/dl、AST 2000IU/L、ALT 1500IU/L、ALP 1700IU/L、γ-GTP 745IU/L、Amy 514IU/L

(数値は適当に設定していますが、T-Bilの値が緊急的だったことを伝えたいです)

急性膵炎・胆管炎所見を認めため胆石、膵炎疑いとして治療を要する状態と判断し入院とした。

さて、この患者さん。胆石を疑ったためエコーをしてみました。エコーでは石がはっきりしません。総胆管は軽度拡張しています。

CTを撮影したところ、膵臓脂肪織の濃度上昇を認めたため膵臓に炎症があります。しかし、総胆管の拡張はそれほど優位ではありません。そして、結石らしきものは見当たりませんでした。

しかし、十二指腸に大きな憩室がありました。

みなさん、これが鑑別にはいりましたか?

そうです。あのたまに国家試験に出るレンメル症候群です。

ここで国家試験問題を見てみましょう

106A8

肝胆膵疾患とその原因の組合せで正しいのはどれか。

 胆道癌 ー先天性胆道拡張症

 膵管癌 ー 原発性硬化性胆管炎

 Gilbert症候群ー 胆嚢炎

 Mirizzi症候群 ー 十二指腸傍乳頭部憩室

 Lemmel症候群ー 胆嚢結石

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問題の正解としては、明らかにaが正解ですので悩む必要はありませんが、○○症候群が並んでしまうと結構悩ましい問題ですよね。

bの原発性硬化性胆管炎〈PSC〉は胆管の炎症ですよね。最近はigg4関連胆管炎との鑑別が問題となってきます。

igg4関連疾患は、ステロイドが効くと言われていますので、鑑別重要だと思いますが診断つけれる気がしませんね。

Gilbert症候群は抱合障害の体質性黄疸ですよね。黄疸=胆嚢炎ではありませんね。

そして、dとeが特殊な胆管炎としてたまーに国試に出てくるやつですね。胆管に石がないのに胆管炎になるやつらです。

Mirizzi症候群は胆嚢頸部に結石が嵌頓することで閉塞性黄疸をきたします。これは、胆嚢頸部の石がつまったところに限局性の浮腫が起こり、それが胆管を圧迫するという説がありますね。

eのLemmel症候群が今回の診断となります。

十二指腸傍乳頭部憩室によって、胆管や膵管が圧迫され胆管炎や膵炎を生じる症候群です。

これは、CTや上部消化管内視鏡で見ることができますね。

この症例では、膵炎で危険な状態でしたがビリルビンの値も無視できないため、緊急でERCPを行い、ERBDチューブを留置しました。

その後、膵炎の治療に準じて、補液、蛋白分解酵素阻害薬、抗菌薬で経過をみたところ、3病日で軽快していました。ERCPによる膵炎の悪化も懸念されましたが今回はなかったようですね。

以上となります。

レンメル症候群、忘れたころに来ますよ!

去年の実習でも見たので、一年に一回は出会うと思います。

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